Diario de un cirujano

Hace  cinco meses vino a mi consulta un paciente con una clínica hemorroidal severa, nunca me pude imaginar lo que vi en la exploración del paciente. De entrada  pensé en que, aparte de las hemorroides, el paciente presentaba un cuadro de condilomas acuminados y llevaba así aproximadamente cerca de 40 años con una clínica florida.

Ante el hallazgo advertí al paciente la posibilidad de realizar una segunda intervención tras la primera limpieza.

Imagen preoperatoria de la coliflor de nódulos hemorroidales y pseudocondilomas

Ante esta visual le realicé una resección exhaustiva  de los posibles condilomas con ligaduras y se mandaron a estudio anatomopatológico. El estudio confirmó solamente la presencia de nódulos hemorroidales.

Al terminar la intervención el campo quirúrgico quedó como se ve en la siguiente foto.

Imagen post-intervención inmediata con edema hemorroidal en toda la circunferencia anal.

Ante el gran edema que presentaba el ano se decidió terminar la intervención a la espera del resultado de la anatomía patológica, con el resultado anteriormente comentado.  

Aspecto del ano al mes de la intervención

Al cabo de un mes el paciente regresó para la revisión postintervención con una resolución completa de su proceso, ante nuestro asombro .

Conclusión:

De entrada, la técnica de Milligan y Morgan, intervención centenaria, mantiene su efectividad quirúrgica a pesar de las nuevas variantes creadas, ( Longo,  Ferguson etc… )  a parte de ser más agresivas no creo que mejoren los resultados del Milligan y Morgan. En este caso tengo que pensar que lo resecado cortó el flujo sanguíneo hemorroidal, la disminución del edema y la actividad de presión esfinteriana, resolvió la aparatosidad del cuadro de una forma totalmente efectiva.

En general una disección cuidadosa con bisturí eléctrico con punta Colorado en el espacio de transición entre el esfínter anal y los paquetes hemorroidales provoca muy poco sangrado y aunque el postoperatorio inmediato, generalmente es bastante incómodo y doloroso, a la postre el resultado es tan bueno que vale la pena  pasar por ese inconveniente que se palia con una buena analgesia.

Este fin de semana pasado  (24-25 nov./23) asistí a la reunión anual de la Sociga (Sociedad Gallega de Cirugía) en Ourense.

Fue interesante y solo voy a comentar la actitud medico/quirúrgica en dos enfermedades quirúrgicas muy frecuentes en nuestra sociedad como son las fístulas perianales y el cuadro agudo de diverticulitis de sigma que cursa con una perforación.

La actitud quirúrgica urgente ante la presencia de una fistula perianal con absceso aconsejan realizar, de entrada, una fistulotomía en las que son pequeñas y subdérmicas, es decir, bajo anestesia local o mejor anestesia raquídea abrir el trayecto fistuloso en toda su longitud y limpiar la zona y dejar que cicatrice de dentro hacia afuera.

En el supuesto de que el trayecto fistuloso sea mas profundo y comunique con la luz recto-anal se aconseja, de entrada, ser poco agresivo colocando un drenaje flácido tipo seton que salga por los dos orificios de drenaje (el orificio dérmico y el intraluminal recto-anal y en una segunda vista ver la opción quirúrgica idónea.

De entrada , si no hay una afectación general no es preciso tratamiento antibiótico de inicio.

Respecto a la diverticulitis aguda con absceso vecino si no hay una alteración importante  en lo parámetros de infección en los análisis de sangre realizados, se aconseja tratamiento conservador con antibióticos  y control iconográfico de la evolución, todo ingresado, de inicio. También se puede realizar, si es posible, el drenaje del absceso transrectal exterior como única maniobra agresiva a mayores. Dependiendo de la edad del paciente se toman las decisiones posteriores. Si es joven (30/40 años…) y se vuelve a repetir la clínica lo ideal es la intervención con resección laparoscópica del segmento de intestino afectado con unión del mismo evitando la colostomía que pone de los nervios a muchos pacientes.

En una persona mayor cuentan los factores colaterales de la salud del paciente para tomar una decisión evaluando los factores de riesgo/beneficio.