Este fin de semana pasado  (24-25 nov./23) asistí a la reunión anual de la Sociga (Sociedad Gallega de Cirugía) en Ourense.

Fue interesante y solo voy a comentar la actitud medico/quirúrgica en dos enfermedades quirúrgicas muy frecuentes en nuestra sociedad como son las fístulas perianales y el cuadro agudo de diverticulitis de sigma que cursa con una perforación.

La actitud quirúrgica urgente ante la presencia de una fistula perianal con absceso aconsejan realizar, de entrada, una fistulotomía en las que son pequeñas y subdérmicas, es decir, bajo anestesia local o mejor anestesia raquídea abrir el trayecto fistuloso en toda su longitud y limpiar la zona y dejar que cicatrice de dentro hacia afuera.

En el supuesto de que el trayecto fistuloso sea mas profundo y comunique con la luz recto-anal se aconseja, de entrada, ser poco agresivo colocando un drenaje flácido tipo seton que salga por los dos orificios de drenaje (el orificio dérmico y el intraluminal recto-anal y en una segunda vista ver la opción quirúrgica idónea.

De entrada , si no hay una afectación general no es preciso tratamiento antibiótico de inicio.

Respecto a la diverticulitis aguda con absceso vecino si no hay una alteración importante  en lo parámetros de infección en los análisis de sangre realizados, se aconseja tratamiento conservador con antibióticos  y control iconográfico de la evolución, todo ingresado, de inicio. También se puede realizar, si es posible, el drenaje del absceso transrectal exterior como única maniobra agresiva a mayores. Dependiendo de la edad del paciente se toman las decisiones posteriores. Si es joven (30/40 años…) y se vuelve a repetir la clínica lo ideal es la intervención con resección laparoscópica del segmento de intestino afectado con unión del mismo evitando la colostomía que pone de los nervios a muchos pacientes.

En una persona mayor cuentan los factores colaterales de la salud del paciente para tomar una decisión evaluando los factores de riesgo/beneficio.

Uno de los temas que más controversia hay al hablar sobre el tratamiento quirúrgico de las hemorroides es el dolor. Efectivamente es la principal preocupación de los pacientes seguido de las posibles incontinencias defecatorias por lesión de los esfínteres anales.

A mi consulta llegan pacientes con Hemorroides de todos los grados, pero principalmente del los grados III y/o IV los más llamativos, son anos, que presentan unos paquetes hemorroidales grandes, como coliflores, con prolapso de mucosa rectal en muchos casos o en la mayoría, con secuelas de antiguas trombosis hemorroidales y con una clínica florida de disconfor defecatorio, exudado frecuente de moco, pérdida de heces y sangrado tras deposiciones.

Las mujeres son las que más padecen esta patología por sus embarazos, comenzando dicho cuadro tras los mismos y al cabo de los años van a las consultas para que les solucionen su problema. Es frecuente observar esta patología en chicas jóvenes y en muchos casos en un grado tan florido que, llegando el caso de su solución quirúrgica, se tiene que realizar en dos tiempos, aunque no es lo habitual.

En mi experiencia y conociendo los diferentes tipos de intervenciones que existen (Hemorroidopexia o «tecnica de Longo«, THD , Hemorroidectomia clásica) realizo esta última por varias razones, la primera es por ser la más veterana de las mismas (100 años) y, para mí, la mas resolutiva a pesar de sus inconvenientes. La Hemorroidopexia es una intervención que precisa de un aprendizaje largo, es mucha cirugía, según mi punto de vista, para la patología en si, con riesgos innecesarios y severos y con resultados dispares. La técnica de THD es mucho menos agresiva pero dependes de tener una sonda Doppler para desasterializar el plexo hemorroidal, previa localización y ligadura de los paquetes hemorroidales, y posterior pexia de la mucosa rectal para reducir los prolapsos de la misma hacia el exterior. Hay recidivas con esta técnica.

La técnica de Milligan y Morgan consiste, solamente, en la resección de los paquetes hemorroidales submucosos (no dejan de ser simples varices), dejando puentes de mucosa anal para que se cicatrice correctamente dicha mucosa. Se suelen dejar las heridas abiertas parcialmente y lo más importante es mantener integro el sistema esfinteriano anal. Los resultados estéticos conseguidos son muy buenos y el grado de satisfacción por parte de los pacientes es alto.

Si es verdad que existe el hándicap del dolor, pero si se receta una buena analgesia mas unos consejos de hábitos y dietéticos, es llevadero el postoperatorio en su fase inicial , que es la más incómoda.